Directives

Directives concernant le dossier médical

Les présentes directives visent à regrouper les politiques du Collège, les pratiques courantes et les dispositions de la Loi sur l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé (LAPRPS).

 

Contenu du dossier

En ce qui concerne les dossiers médicaux, les règlements du Collège exigent ce qui suit:

1.     Un membre est tenu de constituer pour chaque malade un dossier qui comporte les renseignements suivants :

a.     Les nom, adresse et date de naissance du malade;

b.     Lorsqu'il s'agit d'un médecin consultant, les nom et adresse du médecin traitant et du professionnel de la santé qui lui a
        envoyé le malade;

c.     Chaque rapport concernant le malade, reçu d'un autre médecin ou d'un professionnel de la santé;

d.     La date de chaque rencontre professionnelle avec le patient;

e.     Un rapport de l'évaluation du malade, dont  

        i.     le symptôme dont se plaint le malade; 

       ii.     les antécédents rapportés au membre; 

      iii.     les détails de chaque examen médical effectué par le membre; et 

      iv.     une note au sujet des examens demandés par le membre et des résultats des examens.

f.      Une note sur le diagnostic ou le diagnostic provisoire;

g.     Une note sur les mesures prises, y compris 

        i.      une indication de chaque traitement prescrit ou administré par le membre; 

       ii.      une note concernant les conseils professionnels donnés par le membre; et 

      iii.     les détails concernant l'envoi à un spécialiste.

h.     Un profil ou une liste des troubles du malade là où c'est approprié;

  

i.      Un registre de tous les honoraires facturés qui ne sont pas remboursés par l'assurance-maladie peut être gardé séparé
        du dossier du malade.

2.     Un membre doit garder un registre renfermant le nom de tous les malades qu'il a reçus en consultation ou soignés ou à qui il a rendu un
         service professionnel. 

3.     Les dossiers exigés par le règlement doivent être :

a.     écrits ou dactylographiés lisiblement ou pouvoir être imprimés sur papier s'ils font partie d'une base de données; et

b.     gardés de façon systématique; et

c.     gardés de façon à empêcher l'accès non autorisé.

 

Conservation du dossier

Les médecins devraient prendre les mesures nécessaires pour assurer la conservation de leurs dossiers sur support imprimé ou électronique pendant une période minimale.  En général, le dossier devrait être conservé pendant les dix ans suivant la dernière consultation du patient.  Dans le cas d’un mineur, le dossier doit être conservé pendant les dix ans suivant la dernière consultation du patient ou jusqu’à ce que ce dernier soit majeur, suivant la date la plus reculée.  Dans le cas d’une personne décédée, le dossier doit être conservé durant les deux années suivant la date du décès. 

 

Vol, perte ou divulgation des dossiers

Les médecins devraient assurer une grande sécurité des informations sur les patients et faire tout effort raisonnable pour que ces informations ne soient pas volées, perdues ou divulguées.  S’il y a vol, perte ou possibilité de divulgation malgré ces efforts, la LAPRPS exige que le médecin informe tous les patients qui pourraient être concernés que leurs renseignements personnels sont susceptibles d’être divulgués.  Selon la LAPRPS, cette notification n’est pas nécessaire si le médecin a des raisons de croire que les renseignements personnels sur le patient ne seront pas divulgués et qu’il n’y aura aucune conséquence préjudiciable pour le patient. 

 

Destruction du dossier

Après la période susmentionnée, le dossier d’un patient peut être détruit de façon appropriée, d’habitude par déchiquetage ou incinération sous surveillance.  Le médecin doit conserver une liste de tous les dossiers qui sont détruits et indiquer la période visée par chacun.

 

Accès aux dossiers

Selon la LAPRPS, le patient peut examiner son dossier dans les trente jours suivant une demande.  Toujours selon la LAPRPS, l’accès devrait généralement être accordé sous surveillance appropriée, mais sans frais.

Le patient peut demander l’aide du médecin pour interpréter le dossier.  Le médecin est obligé de fournir ce service sur demande.  Si la demande est en rapport avec le traitement du patient, cette aide peut être considérée comme service assuré.  Si le dossier est examiné pour une autre raison, le médecin peut avoir le droit de demander au patient de payer ses honoraires. 

Bien qu’un patient ait le droit à de l’aide pour comprendre le dossier, il est à noter que la traduction du dossier en tout ou en partie dans l’autre langue officielle n’est pas prévue par la LAPRPS

Aussi, selon la LAPRPS, le patient a droit à une copie de son dossier complet dans les trente jours suivant sa demande.  Le règlement établi en vertu de la LAPRPS prévoit des frais maximaux de 0,25 $ la page sans frais supplémentaires pour le travail occasionné.  Les frais d’expédition ou de messagerie peuvent être recouvrés selon les coûts réels. 

 

Refus d’accès

 

Selon la LAPRPS, un médecin peut refuser à un patient une copie d’une partie de son dossier pour plusieurs raisons, la plus fréquente étant que la divulgation de ces renseignements créerait un risque de préjudice au patient ou à d’autres.  Dans ce cas, quand le médecin donne accès au dossier ou en fournit une copie, il devrait retrancher ces renseignements du dossier.

En général, toute information concernant un patient, qui est envoyée au médecin, devient partie intégrante du dossier du patient.  Les notes qui interdisent la copie ou l’envoi d’un document n’ont ni valeur ni effet.

Néanmoins, la LAPRPS stipule qu’un médecin peut refuser à un patient l’accès à ces renseignements quand ceux-ci ont été fournis par un tiers et qu’il est clair que ceux-ci ont été fournis confidentiellement.  Cela s’applique surtout aux renseignements reçus des membres de la famille et d’autres personnes qui ont des liens de parenté avec le patient.

 

Correction au dossier

La correction à un dossier est généralement considérée comme irrégulière.  Cependant, la LAPRPS prévoit qu’un patient peut demander une correction à son dossier.  Si le médecin accepte d’apporter la correction, il devrait la faire sous forme d’ajout au dossier de sorte qu’il soit clair qu’une modification a été apportée.  Si le médecin trouve la demande de correction inadmissible, il doit noter son objection comme partie intégrante du dossier.  Si une correction ou le refus d’une correction a lieu après la communication de renseignements à une autre partie, celle-ci doit être avisée de la modification ou du refus du médecin. 

 

Communication de renseignements

 

Le processus de communication de renseignements utiles entre médecins et d’autres personnes qui participent directement au traitement du patient doit toujours être accéléré dans l’intérêt du patient.  Dans le cadre normal de prestation de services de santé, la communication devrait se faire sans devoir avoir recours au consentement explicite du patient ou de son représentant personnel.  Ainsi, les renseignements en rapport avec le bien-être du patient devraient être communiqués au sein du «réseau de soins» du patient.

Selon les dispositions de la LAPRPS, quand il s’agit de communiquer des renseignements à toute autre personne ou pour toute autre raison, il faut obtenir le consentement explicite du patient ou d’une autre personne habilitée à agir à sa place.  Le médecin devrait s’assurer de l’intention véritable du patient, par exemple, s’il doit envoyer l’ensemble ou une partie du dossier.  Toute équivoque devrait être dissipée avec le patient.

 

Transfert d’un dossier d’un médecin à un autre

 

Un patient qui se trouve un nouveau médecin a le droit de faire envoyer sans obstacle et en temps utile les renseignements concernant ses soins de santé.  Autrement dit, un médecin devrait être disposé à envoyer en temps utile les renseignements nécessaires pour continuer le traitement du patient.  Le médecin a le droit de facturer ce service au patient en autant qu’il le fasse de façon juste et raisonnable. 

Pour accélérer la communication de renseignements et limiter les coûts, le médecin devrait éviter de faire photocopier tout le dossier et n’envoyer que les renseignements nécessaires concernant les problèmes importants et l’état actuel du patient. 

En général, un médecin devrait acquiescer à une demande de communication de renseignements personnels sur un patient dans les six semaines suivant la demande ou plus tôt si les circonstances l’exigent. 

 

Fermeture du cabinet

 

Quand le cabinet d’un médecin ferme en raison de départ en retraite, de déménagement ou de décès, l’entreposage et la répartition des dossiers peut représenter d’importants défis.  La LAPRPS exige que les patients qui reçoivent un traitement actif soient informés suffisamment à l’avance du lieu où sera entreposé leur dossier pour qu’ils puissent y avoir accès.  De plus, le médecin devrait aviser le Collège du lieu où seront entreposés les dossiers après la fermeture de son cabinet.

De toute façon, les dossiers devraient être gardés de façon à ce qu’ils soient raisonnablement protégés de tout dommage possible.  Le médecin est autorisé à garder une copie des dossiers sur support électronique après la destruction appropriée des originaux.  Il peut également avoir recours aux services d’un organisme reconnu d’entreposage de documents.  Si le médecin compte sur un tiers pour garder et entreposer les dossiers, il doit être clair que le patient devra y avoir accès et un processus devra être établi au cas où le tiers devenait incapable d’assurer le service. 

Il est à noter que le Collège, après avoir obtenu l’ordonnance d’un tribunal, a qualité pour saisir des documents abandonnés ou susceptibles d’être divulgués ou détruits parce qu’aucune disposition n’a été prise concernant leur entreposage.

Le médecin devrait penser aux problèmes que la conservation des dossiers pourrait causer aux survivants après son décès que ce soit avant ou après son départ en retraite.  Il devrait prendre les dispositions nécessaires et donner les directives appropriées pour diminuer le plus possible ces problèmes.

 

Adopté 4/96; modifié 4/08; 6/10