Directives

Lignes directives pour le traitement de la douleur chronique d'origine non cancéreuse



Le Collège des médecins et chirurgiens reconnaît le rôle important que jouent les médecins dans le soulagement de la douleur et la souffrance. Tout en essayant de prodiguer les meilleurs soins possibles, il faut aussi continuellement veiller à "ne pas nuire". Dans aucun domaine de notre pratique n'est-on aussi vivement confronté à cette dichotomie que lorsqu'il s'agit d'évaluer et de traiter la douleur chronique d'origine non cancéreuse.

Le problème de la douleur chronique d'origine non cancéreuse a pris des proportions renversantes si l'on en considère le coût annuel en perte de productivité. Certains indicateurs tels les mariages ratés ou encore la mauvaise qualité de vie, permettent d'en mettre en relief la gravité.

La clientèle souffrant de douleur chronique d'origine non cancéreuse est plutôt hétérogène. Il est donc nécessaire de bien comprendre les mécanismes de la douleur afin d'adopter une démarche clinique efficace. Une approche systématique devrait permettre d'établir des hypothèses cliniques appropriées concernant les processus physiopathologiques (nociceptif, neuropathique et/ou psychologique) en jeu. Par exemple, le spondylolysthésis, l'écrasement ostéoporotique ou quelqu'autre lésion organique discrète peuvent tous être à l'origine de dorsalgies chroniques. À l'encontre, on réussira dans d'autres cas à imager clairement des pathologies physiques sans toutefois pouvoir porter de diagnostic précis.

Chez certains patients les besoins thérapeutiques se situeront au niveau de la pathologie elle-même alors que chez d'autres ils seront reliés à l'importance de l'incapacité physique et des troubles psychologiques qui en découlent. Plusieurs patients présentent des douleurs chroniques dites idiopathiques que l'on retrouve lorsque la symptomatologie est hors de proportion en rapport avec la pathologie mise en évidence. Il se peut que la douleur de tels patients soit d'origine phsychologique, mais à moins de pouvoir le démontrer sans équivoque, il vaut mieux la qualifier d'idiopathique et garder la porte ouverte à une cause organique.

Une douleur aiguë post-opératoire ou post traumatique impeccablement traitée s'associera à une morbidité moindre et un risque atténué de développer une douleur chronique. Récemment, des lignes directrices sur le traitement des douleurs aiguës post chirurgicales ont été publiées par le "US Department of Health and Human Services". On peut obtenir de plus amples renseignements en s'adressant à ce bureau.

Il n'y a pas de solution facile pour le patient souffrant de douleur chronique d'origine non cancéreuse. Les conseils habituels sont les suivants:

  1. Prendre une histoire (de la douleur) et un examen physique complets. L'évaluation du déficit fonctionnel et de l'incapacité est importante.

  2. Évaluer la possibilité de problèmes associés tels la dépression, l'insomnie, les troubles de personnalité et d'adaptation ainsi que le niveau de fonctionnement social. Ces conditions, lorsque présentes, doivent être considérées indépendamment de la cause de la douleur. Parfois, on ne peut changer la douleur d'une personne mais on peut modifier sa réaction à une situation difficile.

  3. Relever les rapports d'investigation et de consultation pertinents faits auparavant. Il faut envisager la possibilité d'un nouveau diagnostic (i.e. un disque nouvellement hernié dans un cas de dorsalgie chronique), et demander les examens ou consultations nécessaires. Le but est d'achever l'évaluation afin d'aider le patient à se concenter sur son rétablissement.

  4. Déterminer la meilleure façon d'habileter le patient à se rétablir lui-même. Le traitement de la douleur chronique d'origine non cancéreuse vise deux buts: une fonction (dans son sens large sur les plans physique, psychologique et social) et un bien-être améliorés.

    L'exemple type du patient souffrant de douleur chronique se retrouve plutôt en réadaptation qu'en soins aigus. Au moment ou il devient évident qu'on ne supprimera pas une douleur simplement en traitant la cause sous-jacente, le clinicien ne devrait pas faire perdurer l'investigation ou s'obstiner à répéter des traitements de première ligne. L'intervention devrait chercher à rétablir la fonction et soulager les symptômes.

    Une intervention analgésique non pharmaceutique peut comprendre un programme d'exercices réguliers et d'amaigrissement pour les dorsalgies ou encore de meilleures habitudes de sommeil et d'alimentation dans les cas de céphalée chronique. D'autres interventions non pharmaceutiques peuvent inclure une approche psychologique comportementale ou cognitive, l'électrostimulation transcutanée ("TENS") par le physiothérapeute et même des conseils quant à l'exécution des tâches quotidiennes par l'ergothérapeute. Même quand les options thérapeutiques pour la maladie ou la douleur sont limités, le patient sera souvent réconforté par l'offre de support et de continuité de soins. L'amélioration fonctionnelle se définit par un absentéisme réduit, le retour au travail, une meilleure interaction sociale, de meilleures relations avec le conjoint ou encore une amélioration dans d'autres activités particulières.

  5. Un traitement analgésique à long terme devrait être employé si les médicaments procurent un soulagement de la douleur, améliorent la fonction, ou les deux. S'il y a soulagement de la douleur sans amélioration fonctionnelle, le bénéfice analgésique devra excéder sans équivoque tout effet indésirable pour en justifier l'utilisation prolongée. Les analgésiques non opiacés ou adjuvants devraient être utilisés en première ligne. Les médicaments de ces deux classes, employés seuls ou en combinaison de façon prolongée, constituent l'approche pharmacothérapeutique de prédilection dans les cas de douleurs chroniques d'origine non cancéreuse (à l'encontre de celles d'origine cancéreuse). Par ailleurs, les approches non pharmacologiques telles que l'anesthésie et la neurostimulation devraient aussi être envisagée pour le long terme.

  6. Les opiacés ne sont pas les médicaments de choix dans la douleur chronique d'origine non cancéreuse mais peuvent parfois être utiles. Il faut peser les pour et les contre d'une telle thérapie, surtout lorsqu'utilisée à long terme. Le Collège reconnaît les difficultés inhérentes au traitement de la douleur chronique. Le but des divers programmes de contrôle des prescriptions est de limiter le "shopping pharmaceutique" et ceci ne devrait pas dissuader les médecins d'offrir des soins de qualité. Dans des circonstances exceptionnelles, le médecin peut décider de ne pas prescrire d'opiacés quelle que soit la situation. Dans d'autres cas toutefois, le Collège approuve fortement l'usage approprié des opiacés selon le jugement du médecin traitant.

  7. L'approche multidisciplinaire est optimale.


LIGNES DIRECTRICES POUR L'UTILISATION DES OPIACÉSDANS LA DOULEUR CHRONIQUE D'ORIGINE NON CANCÉREUSE

  1. Le diagnostic de la condition à l'origine de la douleur devrait être établi et la douleur devrait en être proportionnelle. Par exemple, le médecin devrait déterminer si la douleur est d'origine somatique (i.e. ostéomyélite chronique), viscérale (i.e. pancréatite chronique) ou neuropathique (névralgie post herpétique). Il ne faut pas exclure les patients souffrant de douleur idiopathique d'un essai thérapeutique aux opiacés. Le médecin devrait plutôt faire preuve de prudence avec les patients dont la douleur est idiopathique ou paraît principalement être déterminée par des facteurs psychologiques.

  2. Des antécédents récents ou lointains de narcomanie constituent une contre-indication assez forte. Les faits semblent indiquer qu'une thérapie aux opiacés chez ces patients ne devrait être envisagée qu'en des circonstances exceptionnelles.

  3. Un essai adéquat d'analgésiques non opiacés ou adjuvants devra s'être avéré infructueux.

  4. Un seul médecin devrait prescrire les opiacés.

  5. "L'Échelle d'analgésie" de l'organisation mondiale de la santé devrait être utilisée pour initier une thérapie aux opiacés. Les opiacés devraient d'abord être employés en combinaison avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou l'acétaminophène. Les opinions concernant l'utilisation des opiacés évoluent et la décision d'avoir recours à une association médicamenteuse ou à d'autres produits avant d'essayer la morphine ou d'autres opiacés est arbitraire et fondée sur l'usage plutôt que sur des principes de pharmacologie.Les associations acétaminophène-oxycodone (Percocet) ou acétaminophène-codéine (Tylenol #3) sont fréquemment utilisées. Pas plus de 12 comprimés des préparations sus-mentionnées ne devraient être prises à cause des risques de toxicité à l'acétaminophène. Ce genre de préparation en association fixe est passablement sûr mais doit habituellement être prescrit aux quatre à six heures.

    Le rôle des agonistes-antagonistes ou des agonistes partiels des opiacés tels que le Talwin est moins clair. L'expérience de thérapie chronique aux opiacés en soins oncologiques, faite presqu'exclusivement avec les agonistes purs, leur confrère prédilection sur les agonistes-antagonistes ou les agonistes partiels. La mépéridine (Démerol) souffre de sa pauvre biodisponibilité par voie orale, de sa courte durée d'action ainsi que de la possibilité d'accumuler un métabolite toxique, la normépéridine. L'aniléridine s'apparente chimiquement à la mépéridine. L'utilisation de ces deux opiacés dans les cas de douleur chronique n'est pas recommandée.

  6. Le traitement de la douleur avec les opiacés est en réalité un essai thérapeutique et comme tel, peut s'avérer être ou ne pas être efficace. Une thérapie efficace se définit comme la dose qui permet une analgésie partielle significative tout en produisant le moins possible d'effets indésirables susceptibles de compromettre bien-être ou la fonction. Cette dose doit en être une qui permet au clinicien, tout en tenant compte de son expérience et de sa formation, de maintenir le patient confortable. On doit habituellement ajuster les doses d'opiacés à la hausse; conséquemment, les doses efficaces seront généralement plus élevées que les doses initiales. Si le médecin est mal à l'aise face à la dose d'opiacés requise, ceci peut constituer une raison valable de ne pas poursuivre sa démarche et de s'en référer à un médecin plus expérimenté.

  7. Si une préparation en association à dose fixe d'un opiacé et d'un non-opiacé s'avère insatisfaisante, la morphine par voie orale peut être essayée. La préparation en sirop est pratique afin d'ajuster le dosage et donc recommandée à une posologie initiale de 10mg po aux 4 heures. La dose devrait être ajustée à la hausse une à deux fois par semaine à raison de 25-50%. Les doses accrues devraient rehausser l'effet analgésique et l'on note que des doses quotidiennes de 300 mg morphine par voie orale (ou l'équivalent) sont habituelles mais pas forcément contre-indiquées dans les douleurs chroniques d'origine non cancéreuse.

    Si la morphine à courte action est efficace et que rien ne laisse supposer un emploi abusif, la morphine à action prolongée (q 8h ou q 12h) devrait y être substituée.

    Le médecin devrait être vigilant face aux comportements suggérant l'abus de drogues. Les comportements observés servant à qualifier un patient d'abuseur se situent sur un continuum si bien qu'un comportement légitime de recherche de soulagement peut être mépris pour un comportement de consommation abusive. Le clinicien doit surveiller de près son patient au cas où se développe une dépendance psychologique ou un usage abusif. Parmi les comportements indicateurs d'abus on note: la vente de médicaments prescrits, l'obtention de prescriptions de différents médecins à leur insu, l'usage abusif en parallèle de drogues apparentées et illicites, des augmentations répétées de la dose sans autorisation et ceci en dépit d'avertissements à cet effet puis finalement des histoires de prescriptions "perdues". D'autres signes d'emploi médicamenteux compulsif peuvent être plus subtils tels l'usage d'opiacés pour traiter des symptômes autres que la douleur, les visites fréquentes en salle d'urgence et l'accumulation de médicaments obtenus sur ordonnance. Une rechute suivant un sevrage est un aspect de la toxicomanie qui s'interprète difficilement dans le contexte de la douleur chronique d'origine non cancéreuse puisqu'il est parfois normal en cours de traitement d'avoir à affronter une reprise de douleur et conséquemment devoir réinstituer les opiacés.

  8. L'utilisation d'opiacés par voie parentérale pour ajuster les doses devrait être découragée et les injections quotidiennes devraient être condamnées.

  9. Il devrait y avoir entente entre le patient et le médecin traitant interdisant clairement les accroissements de dose non autorisés, la vente d'opiacés, les injections d'opiacés, l'accumulation d'opiacés ainsi que le "shopping pharmaceutique". Les conséquences d'un bris de contrat devraient être stipulées y incluant la fin non négociable de la relation médecin-patient en ce qui concerne les prescriptions. Si pour une raison valable le patient doit consulter un autre médecin en vue d'obtenir des opiacés (par exemple lorsque le médecin traitant n'est pas disponible), le patient doit en informer son médecin traitant à la première occasion. Si les circonstances le justifient, le contrat devrait être fait par écrit. Autrement, il suffira d'indiquer au dossier du patient qu'il y a eu entente verbale.

  10. Le patient devrait être vu et examiné au moins toutes les neuf semaines et même plus souvent au besoin (i.e. s'il y a histoire de consommation abusive). Lors de chaque examen, le médecin devrait évaluer certains points particuliers de la thérapie dont:

    • l'efficacité de l'analgésie
    • les effets indésirables
    • la foncton (physique et psychologique), et
    • la survenue de comportements de pharmacodépendence (voir ci-haut)

    Au cours d'une telle thérapie, la tenue rigoureuse du dossier patient est essentielle, particulièrment en ce qui concerne ces points précis. Une fois la dose d'opiacé établie, le patient ne devrait pas demander de renouvellement de prescription avant la date prévue.

  11. Les accès de douleur peuvent être traités avec de petites doses orales d'un opiacé; chaque prescription mensuelle devrait donc comprendre quelques doses supplémentaires à cet effet.

    Le but de la thérapie à long terme aux opiacés n'est pas de supprimer la douleur (ce qui peut s'avérer impossible), mais plutôt de la maintenir à un niveau tolérable; l'accent doit être mis sur le niveau de fonctionnement du patient dans sa vie personnelle, professionnelle et sociale.

    La pharmacodépendance se distingue de la tolérance et de la dépendance physique; la pharmacodépendance vraie résultant de l'usage approprié des opiacés est extrêmement rare. Le clinicien doit continuellement veiller à ce qu'un opiacé ne contribue pas à l'invalidité en affectant défavorablement la fonction de façon directe ou encore indirectement par ses effets secondaires.

    1. La pharmacodépendance est un état où une personne prend un médicament pour son effet physique et non pour soulager la douleur et qui se caractérise par une perte de contrôle, un usage compulsif et continu du médicament malgré ses effets néfastes. La tolérance et la dépendance physique sont des phénomènes différents pouvant se développer chez les patients prenant des opiacés de façon chronique et bien qu'ils peuvent faire partie du syndrome de pharmacodépendance, ils n'en constituent pas d'eux-mêmes des signes pathognomoniques.
    2. La tolérance est un phénomène mal compris qui se caractérise par un besoin de doses de plus en plus fortes pour maintenir l'effet de l'opiacé. L'expérience clinique dans le traitement de la douleur chronique avec les opiacés à long terme montre que la tolérance semble être un phénomène qui se produit initialement mais qui n'est pas problématique au long des années.
    3. La dépendance physique est une réaction à un médicament qui se caractérise par l'apparition du syndrome de sevrage lorsqu'on réduit brusquement la dose ou lorsqu'on administre un antagoniste.

Plus souvent, on retrouve le syndrome de douleur chronique lorsqu'un patient prend plusieurs médicaments aux bienfaits douteux et les utilise de façon inappropriée, reflétant les dérangements comportementaux qui caractérisent cet état. D'autres comportements qui caractérisent le syndrome de douleur chronique comprennent l'inactivité physique, l'incapacité de travailler et l'isolement social. Dans ces cas, les analgésiques ne devraient être utilisés que dans le cadre d'une approche globale et bien contrôlée de traitement de la douleur.

Ces lignes directrices sont proposées comme la charpente d'un processus décisionnel face au traitement de la douleur chronique d'origine non cancéreuse et se veulent un survol de l'approche rationnelle contemporaire de ce difficile problème médical.

Le Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta tient à exprimer sa vive reconnaissance au Dr Russel K. Portenoy pour les conseils utiles qu'il a donnés lors de la rédaction de ce document.

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