Directives

 

En quête du consentment éclairé

 

    L’obtention et la consignation au dossier du consentement éclairé avant des interventions diagnostiques, thérapeutiques ou intrusives importantes font partie des obligations professionnelles et légales du médecin.  Le patient a le droit d’accorder ou de refuser son consentement éclairé, soit en personne ou par l’entremise d’un représentant légitime.

    La notion du consentement éclairé a émergé au Canada et aux États-Unis dès les années 1950 et 1960.  Les tribunaux commencèrent à indiquer que les patients devaient non seulement consentir à un traitement ou à une intervention en particulier mais qu’ils devaient ce faire en s’appuyant sur une information adéquate.  Cette disposition a été rendue officielle par la Cour suprême du Canada en 1980.  Le médecin pourrait dorénavant être reconnu coupable de négligence si un événement indésirable se présentait dont le patient aurait dû être averti avant de donner son consentement.  La décision fournissait donc une motivation juridique à l’obtention et à la consignation du consentement éclairé visant les interventions et les traitements importants, sauf les exceptions prévues par la loi, par exemple la prestation de soins médicaux d’urgence à des patients frappés d’incapacité.  Cependant le Conseil estime que les médecins, en plus de répondre à cette motivation juridique, devraient être mus par leur engagement à respecter la valeur éthique de l’autodétermination, ou autonomie personnelle, du patient.

Le but de la directive
    La présente directive est offerte dans le but d’aider les médecins à dépasser le modèle restreint de consentement, qui met principalement l’accent sur l’obligation légale du médecin de fournir de l’information et sur le droit légal du patient à l’autonomie de ses décisions.  Le Conseil propose un modèle différent qui insiste davantage sur la communication et encourage un type particulier d’interaction entre le médecin et le patient.  Les normes qui s’appliquent à ces transactions sont la clarté, la pertinence, l’exactitude et la sincérité.  Bien qu’aucun formulaire ni aucune démarche uniformisée ne puisse rendre compte de tous les cas où l’obtention du consentement éclairé s’impose, notre modèle implique une obligation éthique sous-jacente qui permet au patient et au médecin de participer ensemble à une interaction qui tient compte des normes de clarté, de pertinence, d’exactitude et de sincérité. 

Décisions prises en commun

    La valeur primordiale d’un consentement éclairé dûment consigné repose sur le fait qu’il représente l’existence d’une relation entre le médecin et son patient (ou son représentant légitime, sous-entendu dans tout ce qui suivra) qui est fondée sur la prise de décision en commun ou, tout du moins, qui en intègre le principe.  Pour le patient, la prise de décision en commun n’équivaut pas au simple acquiescement ou assentiment fondé sur une information partielle ou biaisée, ni à l’indifférence née de l’habitude ou de l’apathie et ni à la conformité à la coutume – comme la coutume de « suivre les directives du médecin ». 

                                                                                                   

    La prise de décision en commun est un processus qui permet d’arriver à une conclusion consensuelle en portant un jugement éclairé.  Dans le domaine des soins médicaux comme dans la plupart des institutions d’une société démocratique, un tel processus constitue un véritable projet éducatif.  Le contrôle de l’information est au cœur de cette question : dans la mesure où l’information sur tel ou tel problème peut être mise en commun, les décisions sur les solutions éventuelles peuvent également être prises en commun.  Le médecin a un accès privilégié à l’information médicale, étant donné ses études, son expérience et ses compétences.  Ce privilège s’accompagne du devoir de divulguer avec clarté les renseignements pertinents et qui reposent sur une information scientifique exacte, transmise avec sincérité au patient afin qu’il puisse les examiner.  Qui plus est, ce devoir est lui-même régi par l’obligation fiduciaire du médecin de protéger les intérêts du patient.

    Généralement parlant, les médecins contrôlent l’information pertinente au plan médical dont les patients ont besoin pour poser les questions qu’ils aimeraient poser mais qu’ils ne peuvent articuler d’eux-mêmes.  La transmission réussie de cette information dépend 1º de la volonté du médecin de la transmettre et 2º des capacités du médecin de mettre en œuvre les compétences en communication nécessaires pour le faire.  Elle exige également 3º que le patient soit disposé à participer à ce processus et 4º qu’il soit en mesure de comprendre l’information, de l’appliquer à son propre cas et ensuite d’exprimer un jugement raisonné en se fondant sur l’information médicale pertinente ainsi que sur ses valeurs, souhaits et objectifs personnels.  Si ses capacités à cet égard sont mises en doute, le médecin devrait demander à un collègue compétent d’évaluer les capacités du patient.

    Dans un lieu et une ambiance propices à une discussion rationnelle, le médecin entame lui-même le processus d’informer le patient en lui présentant les choix raisonnables sur le plan médical en rapport avec son état de santé.  L’expression « raisonnables sur le plan médical » fait référence à la somme de données probantes fiables et disponibles touchant les bienfaits et les risques escomptés de chaque option.  Le jugement du médecin à l’égard de ces options doit être exempt de tout élément d’intérêt personnel ou de préjugés d’ordre religieux, politique, ethnique ou sexuel.

    Le Conseil encourage les médecins à rappeler aux patients leur droit d’être accompagnés (par un défenseur de leurs intérêts) pendant ces discussions, car les patients peuvent se sentir accablés, effrayés et perplexes devant une décision médicale importante.

Les habiletés liées à l’obtention du consentement éclairé
    L’habileté de loin la plus importante dans ce contexte est l’écoute empathique, qui met en œuvre la capacité d’acquérir une compréhension objective du point de vue d’une autre personne.  Cette forme d’écoute exige qu’on supprime temporairement son propre point de vue pour tâcher d’assumer celui de l’autre.  Il s’agit d’un moyen de recueillir des données, et n’est pas synonyme d’une oreille compatissante ou sympathique, bien que l’empathie puisse d’elle-même avoir un effet positif sur le patient.  Le but principal de l’écoute empathique dans ce sens est de bien se renseigner sur le point de vue du patient.  Il importe que le médecin sache à quel point le patient est informé et de quelle autre information il a besoin ou désire disposer, et aussi à quel point le patient souhaite participer à la prise de décision.  Le médecin qui donne de l’information médicale peut se tromper de deux manières : par excès ou par défaut.  L’écoute empathique lui permet de se prémunir contre ces deux possibilités d’erreur.

    Ensuite il faut de l’habileté dans l’exposition et l’explication de l’information. Pour établir les bases d’une prise de décision en commun, le médecin donne de l’information médicale pertinente au cas présenté et donne des explications sur la signification de ces renseignements en les formulant de manière à ce que le patient puisse les comprendre.

    Il importe de faire la distinction entre deux formes d’explication différentes mais toutes deux utiles. Premièrement, l’explication scientifique, qui tend à montrer le pourquoi d’un certain état de fait et à prédire les événements à venir.  L’explication sémantique, par ailleurs, expose le sens de quelque chose pour que le récepteur le comprenne clairement. L’explication sémantique est une sorte de traduction ou de paraphrase, où le locuteur propose successivement des mots et des termes différents jusqu’à ce que le sens voulu apparaisse et soit compris.

    Une explication peut satisfaire aux exigences scientifiques ou formelles sans être satisfaisante du point de vue du patient.  Autrement dit, l’explication médicale des risques et bienfaits de telle option de traitement peut être parfaitement scientifique mais demeurer tout à fait incompréhensible pour le patient, et donc rester inutile comme information sur laquelle fonder sa décision d’accorder ou de refuser son consentement.  Le consentement éclairé tient au succès du médecin dans la communication de ces deux genres d’explications.

    En troisième lieu il y a la formulation.  Toute chose dite peut être dite autrement.  Les décisions sont souvent influencées par la manière dont les choix sont présentés.  Par exemple, les résultats statistiques de 100 hommes d’âge moyen qui subissent une chirurgie pour le cancer du poumon peuvent être présentés ainsi : « 90 hommes survivent à l’opération, et sur ces 90, 34 sont encore en vie après 5 ans. » Une autre façon d’exprimer (de formuler) les mêmes résultats pourrait être : « 10 hommes décèdent des suites de l’opération et 56 autres décèdent dans les 5 années suivantes. »  Typiquement, pour le patient qui doit choisir entre le traitement par chirurgie ou par radiation, l’option de la chirurgie est beaucoup moins attirante si on lui présente les statistiques de mortalité plutôt que celles de survie.  La différence entre une mortalité de 10 % (pour la chirurgie) une mortalité de 0 % (pour la radiation) est plus impressionnante que la différence entre le taux de survie de 90 % (pour la chirurgie) et de 100 % (pour la radiation).  Intentionnellement ou non, le médecin peut orienter subtilement la décision du patient vers telle ou telle option simplement par la formulation qu’il donne à sa description des options. (On notera qu’aucune mention n’a été faite des statistiques de survie après 5 ans dans le cas du traitement par radiation.)

Définition du consentement éclairé

    En conclusion, le Conseil recommande l’adoption et l’application par tous les médecins du Nouveau-Brunswick de la définition du consentement éclairé énoncée ci-dessous.

    Le consentement éclairé à un traitement est attesté quand

  1. le médecin a exposé et expliqué, à la satisfaction du patient, son cheminement vers l’intervention recommandée et raisonnable au plan médical, en se fondant sur des données probantes fiables quant aux bienfaits et aux risques de chaque option, et sans biaiser indûment;

  2. le patient, ayant fait preuve de compétence, a eu largement l’occasion de poser des questions sur le cheminement et l’intervention recommandée, dans la mesure souhaitée par le patient, et l’on a répondu à toutes ces questions, à la satisfaction du patient, et

  3. le patient donne par écrit son consentement à l’intervention importante qui a été décidée en accord avec le médecin.

    L’obtention du consentement éclairé relève de la responsabilité personnelle du médecin.  Cette responsabilité ne saurait être entièrement déléguée.  D’autre intervenants peuvent participer utilement à ce processus, mais peu importe la quantité de vidéos, de questionnaires ou de feuillets mis à la disposition du patient, rien ne remplace entièrement la transaction personnelle de communication avec le médecin responsable.  Enfin, l’attestation du consentement éclairé ne doit pas se limiter à une signature au bas d’un formulaire.  Le formulaire devrait être accompagné d’une note du médecin ayant trait à la démarche qui a mené à cette signature.

D’après le Maine Board of Licensure in Medicine

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